Příčiny vytvoření stomie
Rady stomasester a lékařů
"Budeme vám muset vytvořit stomii". Jen v České republice uslyší tuto větu z úst lékařů nejrůznějších chirurgických oborů každoročně asi jeden tisíc nemocných. Většinou se následně u pacienta dostaví pocit zoufalství, jeho mysl je zaplavena lítostí. Slovo stomie totiž vyvolává v podvědomí všech lidí negativní emoce, protože je spojováno s něčím konečným, definitivním – jako poslední možné řešení, poslední stadium onemocnění. Samozřejmě, že v některých případech tomu tak je, ale ve většině případů se jedná o léčebnou metodu, která výrazně zlepšuje kvalitu života či vlastně život zachraňuje.
„Proč budu mít stomii?“ U plánovaných operací je nutností, aby si ošetřující lékař našel dostatek času na to, vysvětlit pacientovi důvod, proč mu bude vytvořena během operace stomie. Musí mu podrobně vysvětlit charakter a stadium jeho onemocnění, zda bude stomie vytvořena na tenkém, či tlustém střevě, zda bude dočasná, či trvalá.
Dočasná stomie je zakládána na dobu nezbytně nutnou k vyléčení onemocnění, respektive vyřešení zdravotního problému. Následně je stomie uzavřena nebo střevo opět operačně spojeno. Časový úsek mezi založením a uzavřením stomie je u každého pacienta zcela individuální a může trvat několik týdnů, měsíců nebo výjimečně i roky. U trvalé stomie se v budoucnosti nepočítá s jejím zrušením – tedy obnovením přirozené kontinuity zažívacího traktu, protože úsek střeva pod stomií je neřešitelně postižen či odstraněn (např. amputace konečníku dle Milese).
Akutní operace jsou pro psychiku pacienta daleko náročnější, jelikož se o své stomii a onemocnění dovídá až v obtížném pooperačním období.
STOMIE NA TRÁVICÍM TRAKTU
S nimi se setkáváme bohužel již v dětském věku, nejčastěji jde naštěstí pouze o dočasné stomie. Příčinou založení ileostomie bývá například nekrotizující enterokolitida – závažná, život ohrožující porucha adaptace trávicího systému novorozence, charakterizována zánětem střeva s tvorbou vředů a rizikem perforace. Typicky postihuje terminální úsek tenkého střeva a části tlustého střeva.
Kolostomii musí dětský chirurg vytvořit například u vrozených vývojových vad v oblasti konečníku, mezi které spadá i Hirschsprungova choroba. Při ní je vlivem poruchy inervace konečníku – je tento trvale stažen, dochází k zácpě, dilataci střeva – proto toto onemocnění nese název vrozené megacolon.
V dospělosti je příčinou trvalé ileostomie ulcerózní kolitida, jedná se o chronický autoimunitní zánět sliznice konečníku a tlustého střeva s tvorbou vředů a zvýšeným rizikem vzniku karcinomu, kdy odstranění celého tlustého střeva a konečníku je definitivním řešením všech problémů a komplikací, které onemocnění provázejí. Stejné řešení je i u vzácné familiární adenomatózní polypózy, kdy jsou v tlustém střevě stovky polypů s rizikem přechodu do karcinomu.
Dočasné nebo trvalé vyvedení tenkého střeva je někdy zařazeno do chirurgického repertoáru při operacích Crohnovy choroby, která má taktéž autoimunitní etiologii, postihuje spíše tenké střevo a zařazuje se s výše uvedenou ulcerózní kolitidou do skupiny nespecifických střevních zánětů. Ileostomie – nesoucí označení protektivní – je v podstatě provedena jako dočasná ochrana hojení níže uložené anastomózy tlustého střeva, kdy chirurg peroperačně hodnotí zvýšené riziko vzniku komplikací z důvodů místních (zánětlivý terén, technické příčiny) či z důvodů celkového stavu pacienta (šok, sepse, kardiovaskulární insuficience, imunosuprese…).
Naopak kolostomie u dospělých pacientů je nejčastěji provedena jako trvalá. Příkladem je Milesova amputace konečníku u nízce uloženého karcinomu rekta, s terminální sigmoideostomií. Tento typ stomie bývá pak proveden i u dalšího onemocnění tlustého střeva, a sice divertikulární choroby tlustého střeva. Při ní jsou vytvořeny mnohočetné výchlipky na jeho stěně, nejčastěji na esovité kličce, jejichž zánět pak může vést až k perforaci střeva. Chirurg stav řeší Hartmannovou resekcí postiženého úseku. Při příznivém pooperačním a celkovém stavu pacienta může být po několika měsících obnovena kontinuita střeva zrušením stomie a anastomózou sigmatu (spojení esovité kličky) a konečníku.
K dočasné stomii se uchyluje chirurg i při podobné situaci, tj. závažné komplikaci karcinomu – jeho perforaci a vzniku peritonitidy (zánětu pobřišnice). Tehdy by bylo provedení primární anastomózy po resekci karcinomu velmi nebezpečné a rizikové.
Mezi další příčiny sigmoideostomie, uvádím neoperabilní nádory v malé pánvi, vycházející z konečníku či gynekologických orgánů, dále těžké neřešitelné srůsty v malé pánvi, pooperační či zánětlivé etiologie, nebo zúžení až neprůchodnost konečníku vznikající po ozáření.
I gynekolog musí někdy indikovat stomii, a sice například při operačním řešení hluboké infiltrující endometriózy v malé pánvi, kdy dojde při snášení jejích ložisek z povrchu střeva k jeho poranění a stomie je nutná ke zhojení poraněného střeva. K poranění střeva, nejčastěji jeho perforaci, dochází i u úrazů břicha a pánve, často v rámci závažných, život ohrožujících polytraumat. I tehdy je někdy nutné provedení stomie. Ta může být trvalým řešením i u pacientů se závažným poraněním míchy, které je provázeno inkontinencí stolice.
UROSTOMIE
(vyústění močových cest na stěnu břišní) jsou nejméně časté stomie, tvoří asi 5 % ze všech. Na různých etážích vylučovací soustavy bývají provedeny u vrozených vývojových vad dětí, při neurologických poškozeních, při nádorech mozku a míchy. Dále při úrazech hlavy a mozku, břicha a pánve, močovodů či močového měchýře, při neodstranitelných překážkách zabraňujících normálnímu odtoku moči. Nejčastější příčinou je pak karcinom močového měchýře.
V České republice se nevede žádná statistika o počtu pacientů se stomií. Odhaduje se, že máme přibližně 12 až 15 tisíc lidí s dočasnou nebo trvalou stomií. Nejčastější příčinou jejího vytvoření je kolorektální karcinom. Pozitivní zprávou je, že Česká republika už není zemí s nejvyšším výskytem tohoto karcinomu na světě a s nejvyšší úmrtností na něj. V posledních letech ve výskytu klesla na šestou příčku a v úmrtnosti na jedenáctou v Evropě. Přispěl k tomu takzvaný screening, tedy sledování s bezplatnými preventivními vyšetřeními.
MUDr. Petr Večeřa, chirurgické oddělení Nemocnice Hranice a. s
Zdroj: Časopis Radim 1/2019