Parastomální kýla

PARASTOMÁLNÍ KÝLA

V lékařském seriálu (v časopise pro stomiky Radim) jsme o parastomálních kýlách psali již mnohokrát. I proto jsem při výběru tématu ke dnešnímu povídání dlouho váhal. Nebylo už napsáno téměř vše? Neexistují jiné komplikace, které by stomiky zajímaly více? Nebude to „mlácení prázdné slámy“?

Prohlédl jsem si kartotéku dvou stomických poraden a hledal jsem nejčastější komplikace a potíže, se kterými se stomici v posledních letech obracejí na stomasestru a lékaře. Nebylo pro mne překvapením, že zcela nejčastějším problémem, který stomiky obtěžuje, je vedle kožních změn v okolí stomie a zúžení vývodu právě parastomální kýla.

Často se mě stomici ptají, zda mají kolem stomie kýlu a zda je s tím třeba něco dělat. Některým bylo řečeno, že kýlu mají, ale oni si toho nejsou vědomi a nemají žádné potíže. Druzí jsou přesvědčeni, že parastomální kýlu mají určitě a že je ji nutno operovat, ale jejich praktik jim říká něco jiného. Takže jak to vlastně je?

 Při vzniku, vývoji i posouzení průběhu této komplikace doprovázející konstrukci střevního vývodu hraje roli mnoho faktorů navzájem se umocňujících, ale i protichůdných. Správné vyhodnocení vlivu parastomální kýly na kvalitu života stomika spolu s dalšími okolnostmi nakonec vede lékaře a stomasestru k přísně individualizovanému doporučení. S určitou nadsázkou lze akceptovat názor, že každá parastomální kýla si hledá svého zkušeného chirurga, který pro ni vytvoří „jízdní řád“.

Logika vzniku parastomální kýly není složitá. Příroda vytvořila v břišní stěně jen několik oslabených míst. Těmito nejzjevnějšími jsou pupek a tříslo. Proto se naprostá většina prvotních kýl tvoří právě v těchto místech. Každý operační zákrok provázený jizvou v břišní stěně zvyšuje již sám o sobě riziko vzniku pooperační kýly, kýly v jizvě. Výskyt pooperačních kýl je vysoký, jejich incidence se zvětšuje. Je to dáno i tím, že složité operace jsou často prováděny i u pacientů s významnými přidruženými chorobami. To je daň za prodlužování délky života, lepší operační techniky, anestezii a komplexní pooperační péči. Zde je zřetelná výhoda miniinvazivních, laparoskopických operací. Přesně v duchu: „Malá jizva – malá pravděpodobnost vzniku kýly, není jizva – není kýla…“

Pokud navíc k jizvě na břiše přidáme vývod střevní, lze již z logiky věci rozvoj uvolnění břišní stěny s vmezeřením tukové tkáně či střevní kličky nebo přímo vývoj k parastomální kýle očekávat. Výskyt parastomálních kýl v literatuře je udáván v rozmezí 20–60 %. Tento v literatuře udávaný velký rozptyl už sám o sobě o něčem vypovídá. Někdo již ochabnutí stěny v okolí stomie bez jakýchkoliv jiných příznaků klasifikuje jako parastomální kýlu, jiný při klasifikaci parastomální kýly postupuje poněkud volněji. U dočasných stomií se pak často kýly do sestav ani nedostanou, protože při zrušení stomie dojde i k odstranění kýly.

O příčinách vzniku této časté pozdní pooperační komplikace toho již bylo napsáno více než dost. Jsou to všechno  stavy, které zvyšují tlak v dutině břišní, anebo narušují pevnost břišní stěny (vlastně tedy i samotná stomie). Patří mezi ně kromě jiných  kašel, zvracení, tuhá stolice, pooperační poruchy hojení rány, stenóza stomie, onkologická léčba, pooperační zvýšení hmotnosti i technické aspekty operace, při které byla stomie vyšita.

Operační řešení parastomálních kýl je v současnosti mnohem   běžnější, bezpečnější   a výsledky lepší, než tomu bývalo v nedávné minulosti. Lepší předoperační příprava, operační techniky s implantací síťky a sofistikovaná perioperační i pooperační péče výrazně redukovaly obavy pacientů i chirurgů z těchto operací a vedly k významnému   zlepšení kvality života stomiků. Přesto i dnes operace parastomální kýly zůstává technicky obtížnou a rizikovější z pohledu hojení, než je tomu u operací běžných kýl.   Prevence vzniku   a individualizace přístupu tak stále zůstává   klíčem k úspěchu u tohoto typu operací.

Otevřená nebo laparoskopická operace s pomocí síťky, pečlivé sledování operační rány s možností použití řízeného podtlaku společně s péčí o stomii zlepšují krátkodobé i dlouhodobé výsledky a jsou nejlepší prevencí vzniku recidivy. I tak ale nelze recidivu parastomální kýly v budoucnosti zcela vyloučit.A nakonec něco pro ty, kteří jsou na pochybách a potřebují radu.   Obraťte se na stomasestru a chirurga, se kterými máte dobrou zkušenost a kterým věříte. A chtějte po nich co nejsrozumitelnější odpovědi na vaše otázky:

• Mám parastomální kýlu?
• Je třeba ji v mém případě s při hlédnutím k mému zdravotnímu stavu a všem jiným okolnostem operovat?
• Jaké je nejlepší načasování operace?
• Jaké jsou možné komplikace a výhled do budoucna?

Jen tak dospějete k výše zmíněnému „jízdnímu řádu“ pro vaši kýlu, který je ušit vám přímo na míru. Důvěru a dobrou volbu!

MUDr. Tomáš Mrázek, Ph.D., MBA, Chirurgické oddělení Městské nemocnice Ostrava

Zdroj: Časopis Radim 2018/1